各縣（區(qū)）醫(yī)保局、財政局，市醫(yī)保中心，市管定點醫(yī)療機構：

根據(jù)省醫(yī)保局《關于統(tǒng)一規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障范圍和認定標準的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2023〕94號）和省醫(yī)保局、省財政廳《關于印發(fā)全省基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇標準的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕49號）要求，為進一步擴大保障范圍，提高補償比例，更好地保障職工和居民基本醫(yī)療需求，切實減輕患者的費用負擔，現(xiàn)就全市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障范圍、認定標準和待遇政策調整等有關事項通知如下：

一、統(tǒng)一待遇政策

（一）保障對象。適用于參加全市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的人員。

（二）病種范圍。門診慢特病保障主要根據(jù)醫(yī)?；疬\行實際，結合已執(zhí)行病種和疾病譜特點，選擇發(fā)病率高、治療周期長、病情相對穩(wěn)定、診療方案明確、臨床路徑清晰、治療效果明顯、政策效益顯著，且需在門診長期治療的病種。納入范圍的病種分Ⅰ類和Ⅱ類，其中Ⅰ類是全省統(tǒng)一納入的63個病種，Ⅱ類是我市根據(jù)地理環(huán)境、氣候、發(fā)病率、基金承受能力、原納入病種等因素，選擇納入的4個病種（詳見附件1）。

（三）報銷標準。門診慢特病報銷不設起付標準，支付比例和統(tǒng)籌基金年度支付限額按全省規(guī)定標準執(zhí)行，職工、居民政策范圍內(nèi)基金支付比例分別為85%、70%；血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析等10個醫(yī)療費用高、參保人員負擔重的病種，職工和居民政策范圍內(nèi)基金支付比例分別為90%、80%（詳見附件1）。

（四）待遇設定。門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年。對患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民均可申報兩種門診慢特病病種，個人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為：兩個病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500元）之和。

（五）支付范圍。門診慢特病支付范圍包括與疾病相關的符合基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)用耗材目錄內(nèi)的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等診療費用。門診慢特病用藥按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。談判藥品保障按相關政策執(zhí)行。一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構（含職工在定點零售藥店）發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢特病醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔，統(tǒng)籌基金報銷金額不得超過年度內(nèi)最高支付限額。

門診慢特病保障不予支付范圍包括：與認定門診慢特病病種診療無關或醫(yī)保目錄外的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費用；住院期間產(chǎn)生的門診慢特病醫(yī)療費用；國家和省、市規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標準的費用。

（六）享受周期。門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員申請門診慢特病經(jīng)確定的醫(yī)療機構認定審批后當月開始享受待遇，認定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份，取整數(shù)確定。門診慢特病患者醫(yī)保關系在省內(nèi)轉移后，轉入地和轉出地均有同病種的，在一個自然年度內(nèi)共用一個限額標準。轉入地無同種病種的，門診慢特病待遇自然終止。

（七）病種變更。門診慢特病病種需要變更的人員，除血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析外，本年度內(nèi)已產(chǎn)生費用的門診慢特病病種不予變更，本年度內(nèi)未產(chǎn)生費用的門診慢特病病種可做變更。病種變更時需辦理變更手續(xù)，對已申報病種中予以更換的病種辦理停止享受門診慢特病待遇相關手續(xù)后，按新病種限額及享受周期規(guī)定兌現(xiàn)待遇。

（八）新舊病種銜接。職工和居民2024年底前已經(jīng)認定的門診慢特病，病種名稱與本次明確病種范圍內(nèi)（Ⅰ類和Ⅱ類）病種名稱一致的，認定時間從2025年1月1日起計算待遇享受時間；待遇享受期執(zhí)行規(guī)定時限，期滿前應及時進行復審，復審合格后方可繼續(xù)享受待遇；原認定病種與新明確的病種不一致的，需按照新的標準重新進行認定；原認定病種沒有區(qū)分病情程度的，按該病種最低標準享受待遇，參保人員有異議的，可申請重新認定。椎間盤突出患者自2024年1月1日起不再申辦，已經(jīng)認定了該病種的參保居民繼續(xù)按原報銷標準保障待遇。

（九）長處方管理。定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行門診慢特病長處方管理規(guī)定，在門診慢特病病種范圍內(nèi)，對治療方案明確、病情穩(wěn)定、需長期使用處方藥的參保人員實行門診慢特病醫(yī)療保障長期處方管理，診治醫(yī)師評估后可單次開具不超過12周用藥量處方，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付；對異地長期居住、60歲以上或行動不便的參保人員，可放寬至不超過18周用藥量處方。

二、統(tǒng)一資格認定

（一）疾病確診。參保人員罹患門診慢特病需由二級及以上定點醫(yī)療機構負責確診。

（二）認定機構。門診慢特病的申辦及認定由具有認定資格的定點醫(yī)療機構負責。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構負責確定所轄區(qū)域內(nèi)的門診慢特病病種資格認定醫(yī)院（以下簡稱認定醫(yī)院），并向社會公布。認定醫(yī)院應成立門診慢特病專門認定機構，組成認定專家組，專家組由副主任醫(yī)師級別及以上醫(yī)生組成。

（三）申報受理。門診慢特病實行隨時申報、隨時受理。認定醫(yī)院應主動為符合條件的參保人員認定門診慢特病，參保人員到認定醫(yī)院申請認定門診慢特病待遇資格，需按要求提供相關資料并填報《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》（詳見附件3）。

（四）審批認定。認定醫(yī)院嚴格按照《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準及復審期限》（詳見附件2）和相關規(guī)定完成認定，并將認定結果通過線上或線下方式報同級醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機構為患者出具《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病認定審批表》（詳見附件4）。門診慢特病認定結果在全省范圍內(nèi)互認，參保人員因醫(yī)保關系轉移、跨統(tǒng)籌區(qū)等原因均不需重新認定。

三、優(yōu)化服務管理

（一）統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構負責門診慢特病的經(jīng)辦服務工作。市醫(yī)保中心按照省局統(tǒng)一要求結合實際制定全市經(jīng)辦服務規(guī)程，包括經(jīng)辦流程、待遇認定、就醫(yī)購藥、資金結算、監(jiān)督管理等，并指導督促縣（區(qū)）醫(yī)保中心和認定醫(yī)院做好經(jīng)辦服務工作。

（二）省內(nèi)異地服務。已申辦門診慢特病的參保人員，在省內(nèi)異地發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)費用，按照全省統(tǒng)一的待遇政策直接享受“一站式”結算服務。

（三）省外異地服務。按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，對開通門診慢特病跨省直接結算的病種，參保人員可享受跨省直接結算。

省內(nèi)或省外未直接結算的，由參保人員先行全額墊付費用，持發(fā)票和醫(yī)療費用明細清單等相關資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。

四、工作要求

（一）加強組織領導。各縣區(qū)要高度重視，充分認識調整規(guī)范全市基本醫(yī)療保險門診慢特病政策的重要性，周密組織實施，加強政策宣傳、培訓和解釋，認真排查梳理可能產(chǎn)生的社會穩(wěn)定風險，妥善處理各類問題，確保政策平穩(wěn)過渡。

（二）精心謀劃實施。市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心要強化服務意識，優(yōu)化服務流程，加大對認定醫(yī)院的培訓和指導力度，確保參保人員按規(guī)定應享盡享門診慢特病待遇，確保慢特病鑒定工作穩(wěn)步實施。

（三）做好政策銜接。要注重做好門診慢特病待遇與其他待遇保障政策的銜接。重點做好門診慢特病與職工醫(yī)保門診共濟保障、居民醫(yī)保普通門診、城鄉(xiāng)居民高血壓和糖尿病門診用藥保障、“雙通道”管理藥品政策、日間手術、住院醫(yī)療等待遇政策的銜接。參保人員已辦理門診慢特病的，先按門診慢特病政策予以保障，超出門診慢特病限額發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按普通門診統(tǒng)籌政策予以保障，醫(yī)療機構要加強引導和服務工作。

（四）注重宣傳引導。要堅持正確輿論導向，多渠道、多方式分類做好宣傳引導工作，對與原有政策和待遇標準有變化的，開展針對性的政策宣傳和解讀，及時回應社會關切，合理引導參保人員預期，為平穩(wěn)推動工作營造良好社會氛圍。

（五）強化監(jiān)督管理。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構應將門診慢特病管理納入定點醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，定期或不定期的通過稽查、檢查、復審等方式，加強日常管理和監(jiān)督檢查。對相關違規(guī)行為，可依據(jù)醫(yī)保定點協(xié)議管理要求進行處理，情節(jié)嚴重的醫(yī)師、機構或涉嫌欺詐騙保行為，按相關規(guī)定處理。

除確診為苯丙酮尿癥的參保人員執(zhí)行省衛(wèi)健委等5部門印發(fā)的《關于進一步做好全省苯丙酮尿癥患者醫(yī)療救治及醫(yī)保報銷等工作的通知》（甘衛(wèi)婦幼函〔2024〕139號）外，以往門診慢特病政策與本通知不一致的，以本通知為準。

本通知自2025年1月1日起執(zhí)行。

附件：

1. 慶陽市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種和待遇支付標準

2. 甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準及復審期限

3. 甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表

4. 甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病認定審批表                                 

慶陽市醫(yī)療保障局

慶陽市財政局

2024年10月22日